荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员高晋蓉、唐明刚）9月10日早上8点，五峰土家族自治县仁和坪镇梅坪村71岁的毛大爷在家门口等到了那辆贴有“健康专线”标识的农村客运车。村医提前一天通知了他，今天镇卫生院有集中随访，县里的专家也要来。
毛大爷有高血压病史多年，过去他觉得“血压高一点不碍事”，药时断时续，村医上门随访经常扑空。今年7月，村医通知他坐“健康专线”到镇卫生院随访。第一次来时，他抱着“看看再说”的态度。医生给他量了血压，开了免费药。第二次，他主动多了。到了第三次，他拉着老伴一起来了。“以前觉得量血压是医生的事，现在觉得是自己的事。”毛大爷说。
车上循环播放着慢性病防控知识，毛大爷坐上车，不用掏一分钱。20多分钟后，他抵达镇卫生院。量血压、问诊、拿药，全程有人引导。自今年7月仁和坪中心卫生院慢病一体化门诊常态化运行以来，这辆“健康专线”已累计运行24趟次，接送慢病患者182人次。
在仁和坪镇，像毛大爷这样的在管高血压患者有1999人，糖尿病患者555人。老年慢病患者居多，不少人没有交通工具，到镇上看一次病，来回要折腾大半天。如今，慢病管理从“被动等”变成了“主动管”，变化背后是五峰推进紧密型县域医共体改革的一个缩影。
慢病快管 “健康专线”上门接
今年4月，国务院办公厅印发《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，明确要求“加强基层常见病诊疗和慢性病管理”，紧密型医联体内上级医院要在基层医疗卫生机构开设常见病、慢性病门诊。国家卫生健康委等六部门联合印发的《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》提出，乡镇卫生院以慢性病一体化门诊等为主体，整合预防、诊疗、随访等服务功能，可设立“一站式”基层慢性病健康管理中心。
五峰的选择是做“慢病快管”，不等慢病拖成大病，不让群众因为路远就不管了。仁和坪中心卫生院的慢病一体化门诊，正是这道“强基层”命题在武陵山区的一个具体解法。
仁和坪镇地处湘鄂交界，山高路远，群众居住分散。过去，慢病管理主要靠村医上门随访。辖区面积大、村组分散，光靠村医一双脚、一辆摩托车，要把两千余名慢病患者全部管到位，难度不小。今年7月，仁和坪中心卫生院在全县率先试点建设慢病一体化门诊，最朴素的一招是开通了“健康专线”，与农村客运车辆合作，统一张贴标识，所有慢病患者随访往返交通费用由卫生院承担。村医提前通知，客运车上门接送。“以前去趟医院来回折腾，现在车接车送，省心多了。”多位患者给出类似的评价。
“三色管控” 专家下沉定方案
光解决出行还不够，患者到院之后，还要管得住、管得好。集中随访当天，县域医共体总院心血管内科、肾内科、感染性疾病科、儿科的专家准时出现在仁和坪中心卫生院的慢病一体化门诊。上午八点半，杨家埫村76岁的蔡婆婆走进镇卫生院。蔡婆婆患高血压多年，最近反复出现胸闷、气短，在村里吃了药不见好转。总院心血管内科主任杨波接过她的病历，仔细翻阅了既往用药记录，又现场给她听了听心肺。“您这个情况是高血压合并了心功能不全，血压控制不稳定，心脏负担加重了。”杨医生一边说，一边在处方上调整了用药方案并写下了详细的用药说明。“这些药拿回去按时吃，下个月复查的时候我再帮您看。”蔡婆婆连声道谢：“以前去县里看病，路有点远，年纪大了耐不活，现在专家到家门口了，方便太多了。”
这样的场景在每月的集中随访日里并不鲜见。杨医生接诊完蔡婆婆，又对身边的镇卫生院年轻医生叮嘱道：“像这种合并心功能不全的高血压患者，基层容易漏诊，要多留意他们有没有活动后气短、夜间不能平卧这些信号。”
依托县域医共体总院专家定期下沉巡诊，慢病患者按“红黄绿”三色精准分级管控。红色高风险患者由总院专家一对一研判、制定个性化方案；黄色中风险患者由联村临床医生接诊；绿色低风险患者由村医日常监测。全镇高血压患者中，绿色1121人、黄色630人、红色248人。运行以来，184人风险等级下降。糖尿病患者中，359人保持稳定，196人发生等级调整，其中118人病情好转、等级下降。等级调整的背后，是每一次随访都在真正“管起来”。
但管住了病情，还有一个现实问题——长期吃药的费用。五峰对高血压、糖尿病等慢病患者落实免费服药政策，但并非所有慢病患者都能享受，需经总院慢性病门诊专家评估、办理了居民医保慢性病门诊后方可享受。其中，高血压患者可免费服用7类常用药品，糖尿病患者可免费服用4类常用药品，截至目前该政策已落实53例。
积分激励 患者主动管自己
依靠专家下沉和分级管理，解决了“管得住”的问题。但要让患者真正参与进来，还需要一个“愿意来”的理由，仁和坪中心卫生院另一个管用的办法是慢病积分。患者按要求完成随访、体检、健康宣教后，由医务人员在“仁卫慢病”小程序上统一登记，帮患者累计积分。积分可兑换生活用品，也可以兑换免费心电图、彩超、中医康复理疗等健康服务。看得见、摸得着的实惠，把“被动随访”变成了“主动要来”。
枫香坪村72岁的简婆婆就是在这样的管护体系下，血压控制逐步稳定。今年8月的集中随访中，她的分级管理等级从黄色降到了绿色。更让医务人员感到欣慰的是，她把“健康专线”车上的健康知识带回了家，督促老伴少吃咸菜、多走动，“慢病不看着管着，就是等出大问题。现在有人管着我，自己也上心了”。
“积分不是目的，关键是让群众愿意来。”县域医共体总院党委委员、仁和坪中心卫生院执行院长唐明刚说，“很多慢病患者不是不想管，是觉得麻烦。我们就把麻烦的事变成攒分的事，让他们觉得来一趟‘划得来’。”他介绍，积分推行两个月以来，患者主动参与随访的比例明显提升。这种从“要我管”到“我要管”的变化，正在仁和坪镇越来越多的慢病患者身上发生。截至目前，该院已为数百名慢病患者建立积分档案，积分兑换服务也在陆续兑现中。
改革破题 “一张处方”惠民生
从“健康专线”到专家下沉，从“三色管控”到积分激励，仁和坪中心卫生院的慢病一体化门诊是五峰基层医改的又一次具体实践。今年8月，该县卫生健康局、县医疗保障局、县市场监督管理局联合印发《五峰土家族自治县推进“一张处方”改革行动方案》，方案中提出的推广居民健康存折、建设标准化慢性病门诊、落实慢性病免费服药、开通乡镇健康专线等便民举措，与仁和坪镇两个月来的实践方向一致。这套做法靠的是县域医共体总院“人才、技术、服务、管理”四个下沉，运行两个月，队伍联动、交通兜底、激励引导、分级管控的模式逐渐清晰。接下来，仁和坪中心卫生院计划在总院支持下，在信息化建设上再补短板，推动公卫系统与诊疗系统数据互通，同时做实总院专家驻点帮扶，把集中巡诊延伸到日常带教，帮镇上的年轻医生把慢病管理能力提上来。
从一镇探索到全县推进，这张“处方”的惠民效应还在持续释放。该县卫健局党组书记、局长肖永奎说：“慢病管理是分级诊疗的基石，也是深化医改的必答题。仁和坪的实践证明了‘慢病快管’在山区是可行的，这套模式的核心是把有限的资源精准地用在最需要的人身上，让群众少跑腿、少花钱、管好病，让基层医疗服务的网底越织越实、越织越密。”
