湖北日报全媒记者 汪菁华 通讯员 上官征 实习生 丁若芯
“同一家医院，同样的病症和手术，两个病人在医保支付方式改革后的费用差距却很大。”近日，在咸宁市医保经办中心服务窗口，两张间隔两年的报销单据呈现出咸宁市医保服务的惊人变化。
这源自咸宁市推行的一项全国医保支付方式改革——区域点数法总额预算和按病种分值付费改革。这种付费方式将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，让医疗机构结合成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。
赋分制“打包”收费让患者“如释重负”
近日，家住咸安区的高先生因不稳定型心绞痛入院，进行了心脏搭桥手术，住院总费用为1.56万元，医保报销7000元，自付8600元。他惊喜地发现，费用比两年前同村的范先生减少了近8000元，这背后是区域点数法总额预算和按病种分值付费改革在为降低市民就医负担而发力。
市医疗保障局副局长万美英介绍，区域点数法总额预算和按病种分值付费改革是根据近三年全市所有医院住院患者的诊断、治疗和费用数据，给每个病种赋予“分值”，大病、重病“分值”高，小病、轻病“分值”低，分值决定了医保可以支付的费用；它使得医疗服务行为可量化、可比较，医保按平均治疗费用合理统计分值，医院“挣分得钱”。
据悉，改革之前，医保付费是按项目付费，无论患者得了什么病，每做一项检查、用一盒药品都增加一项收费。治疗项目越多，医院累计收入就越多，易造成过度治疗、基金滥用等问题。改革后，一个病种所需要的各种费用将“打包”收费。在参保患者住院过程中，无论做多少检查、用多少药，医保基金向医院支付该疾病的治疗费用均根据数据客观生成，让医疗机构互相比拼成本、技术、服务。
医疗服务系统正如一潭汩汩冒泡的活水，在良性竞争中惠及广大群众。
此外，区域点数法总额预算和按病种分值付费改革还考虑到各类病例具体情况不一，根据患者年龄差异、疾病严重程度、并发症情况等对病症细化分型，实现患者个体差异支付；针对特殊病例，采取“特病单议”的方式校正与常规情况的偏差，切实保障疑难重症患者的救治和创新技术应用。
“同病同效同价”为中医发展保驾护航
“相比起中医疗法，西医疗法使用的检查、化验、药品较多，加之区域点数法总额预算和按病种分值付费方式改革更多参考西医治疗临床路径，因此‘外科治疗组’的支付定额一般都高于‘内科治疗组’。”咸宁市中医医院党组书记万志高说，这容易造成“中医西化”的导向，不利于中医药的发展。
为支持中医传承创新，咸宁市在实施改革过程中，探索出中医特色优势病种付费政策。其基本思路是“中西医同病同效同价”，即同一病种，采用中医疗法若能达到与西医疗法基本一致的疗效，则按照西医相应的病组付费标准进行医保结算。这样一来，中医药在原本具有价廉优势的基础上也能增加盈利，不再被“束之高阁”。
今年6月，家住温泉的杨女士因四肢大小关节疼痛、伴晨僵到咸宁麻塘中医医院就医，被诊断为类风湿性关节炎。为避免西药不耐受产生的毒副作用，主治医师采用了中医推拿加膏方治疗为主的中医特色疗法。
咸宁麻塘中医医院院长镇水清说，本次中医特色治疗费用共3222元，如通过西医治疗将为6806元，患者负担明显减轻。此外，医保基金与医院在本次治疗中同样获得了结余收益：医保基金节省了2554元，而医院获得了3584元的结余收入。中医特色医保支付改革，成功实现了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医特色得体现”的多方共赢局面。
“分级诊疗”助力高效有序就医新格局
咸安区官埠桥镇卫生院内，正在病床上输液的甘女士早上刚从二级医院转来。“家门口就能看医生，干嘛还去大医院挤呢？”她说，“又不是什么大病，在这里看病又不用排队，还便宜！”
过去，由于患者对高级别医院的医疗水平更为信任，各地时常出现“大型综合医院人满为患、基层医疗机构无人问津”的失衡局面。长此以往，有限的医疗资源难以充分发挥作用，患者的服务体验也不佳。
随着改革落地，基层医疗机构医保支付标准得以提升，基层病种政策在不同级别医疗机构间实现“同病同价”，成功引导轻症患者从三级下沉到二级或一级医院，提高基层病种在一、二级医疗机构的结算支付率。
如今，在医保支付的导向作用下，患者被合理分流。大型综合医院的就医压力得以缓解，可以将重心放到治疗疑难杂症和高精尖医学技术发展上；基层医疗机构的服务能力和水平也得以提升，让患者在家门口就能享受到便捷、有效的医疗服务。“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，优化了医疗资源配置，减轻了患者就医负担，让医疗服务质量显著提升。
2023年，咸宁市基层病种在一、二、三级医疗机构支付率分别达到124.14%、98.31%、80.40%，乡镇卫生院和社区卫生服务中心收治的基层病种病例数占其患者总数的9.70%。一幅就医格局高效有序的新图景正在徐徐展开。
