长江日报大武汉客户端12月29日讯（记者胡琼之）日前，长江日报记者从武汉市医保局获悉，武汉将在紧密衔接我市基本医保制度的基础上，按照“一城一策”的定制原则，由医保部门指导、商业保险公司运作，推出武汉唯一由政府部门指导的普惠型商业补充医疗保险（即“惠民保”）。目前，相关工作正在加速推进中。
近两年席卷全国的现象级保险“惠民保”被官方定义为城市定制型商业医疗保险，该保险的显著特点就是由政府指导，商保公司主办，市场化运作，以基本医疗保险参保人员为保障对象，自愿参保，不限既往病种，待遇与基本医疗保险政策紧密衔接，对医保目录内和医保目录外高额医疗费用形成梯次减负作用，最大程度防止参保人因病返贫致贫。
“惠民保”项目明确由政府部门全程指导
“‘惠民保’迅速在全国遍地开花，并受到空前的关注，和政府部门的指导息息相关”，相关研究显示，从去年到今年全国各地推出的惠民保产品中，由地方医保部门指导的占51.9%，其他政府部门指导的占19.3%，还有28.9%是政府未明确参与指导的项目；且2021年推出的“惠民保”产品中，政府部门指导的比例显著上升，“新一轮‘惠民保’与其他商业保险最大区别在于政府参与”。
据介绍，2021年各城市推出的“惠民保”产品中，将医保目录外的自费医疗费用纳入保障范围。我市多家保险公司相关负责人表示，“返贫致贫”的更多因素来自于医保目录外的医疗费用。越来越多的“惠民保”产品愿意保障医保目录外的医疗费用，在于政府部门的政策支持。该负责人坦言，“如果医保部门不指导、不支持的话，商业保险公司是不敢做医保外的自费保障的”。据悉，我市明确基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模，做好保费测算和保障方案制定。
其次，“要实现‘惠民保’产品的可持续经营，参保率不宜过低。”实践证明，政府部门在“惠民保”项目上的指导支持力度以及共保模式等，对参保率起着关键性作用。充分发挥相关政府部门的指导，结合保险公司强大的地推能力，可以有效提升“惠民保”项目的参保率。
昨日，有业内人士呼吁：“除了在相关数据共享上予以支持，政府部门还应在设计、运营、监管等各个环节发挥作用”。该人士认为，在项目设计期，由政府部门提供有效数据，由保险公司进行风险测算，在坚持保本微利和风险可控的基础上，精算定价。在项目运营期建立产品回溯机制，及时根据参保和理赔情况，相应调整方案。此外，还应建立监督机制和费用公示机制，规范保险公司经营行为，维护市场秩序，保护参保人合法权益，“真正实现项目长期、均衡的可持续发展”。
大型商业保险公司组成“共保体”承保
我市明确惠民保项目由商业保险机构主办，承保机构自负盈亏、自担风险。将指导符合银保监部门资质相关规定的商业保险公司按照商业规则，达成合作意向，形成相对稳定的共保体。
据悉，共保保险类似于协作型联营，或合同型联营，是一种松散的、通过共保协议来约定各方的责权利、继而共同营运的经营模式。武汉市医保局相关负责人介绍，从相关城市运营经验看，共保保险是城市惠民保一种比较理想的承保方式，“一方面可以汇聚多方力量，包括整合线上、线下、院内、院外的医药、医疗和渠道资源，为投保人提供足够保障，另一方面能够分散风险，提升参保率。”
目前，我市十余家保险公司初步达成了“共保体”组建意向。保险机构将建立准入退出机制，形成“共保体”，联合作为我市“惠民保”承办机构，共保体将按照武汉市政府出台的指导意见，设计保险方案、选择运行平台；并在行业监管部门的监管下，开展产品运营。
保障水平将优于同类城市起步
据介绍，我市“惠民保”除保障医保目录内住院、门诊医疗费用支出和特殊药品支出外，重点将根据筹资水平适当保障医疗目录外医疗费用支出。
“先期将按不低于其他副省级及以上城市的保障水平起步”，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，体现对重特大疾病赔付倾斜。按照保本微利原则，要求共保体在产品方案中要明确限定利润，结余流转，以3年为周期，在项目良性运行、结余较多的前提下，逐步扩大自费项目保障范围，提高特药报销品种及比例，进一步提升服务能力。
此外，为确保我市“惠民保”项目顺利实施，我市将推动建立共保体统一政策、统一服务平台、统一服务标准流程、统一结算赔付模式。指导共保体优化治理结构和治理机制，合理分担赔付责任，切实践行服务承诺和保障承诺。推进商业补充医疗保险赔付与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实现“一站式”结算，提高理赔服务效率，提升参保人员体验。此外，对在武汉市研发或创新类药品，同等条件下优先进入“惠民保”目录，助力地方产业发展。
温馨提示———
当前，“惠民保”业务可提升居民保障水平这一显著特征，已被多数消费者所肯定。但在具体保障范围等方面，部分参保人对“惠民保”仍有不少误读。
“惠民保”作为一款补充医疗保险，重点解决参保人员个人负担的住院和门诊发生的大额医疗费用，以及医保目录外的自费医疗费用，在报销范围、免赔额等方面都有一定的门槛要求。
依据一些城市的经验看，参保人在投保“惠民保“前，一定要充分了解惠民保险在既往病症、免赔额、理赔范围等方面的具体要求。
对于“惠民保”存在的“低保费”——不提年龄梯度，“百万保障”——不提免赔额度，“政府指导”——不提政府部门，“多家承保”——不提公司名称等共性问题，也希望参保人仔细鉴别，根据自身情况合理选择。
