一直以来，基本医疗保障只有报销封顶，没有自费封顶。老百姓到医院看病，刨除基本医保和大病保险的报销，还要承担一定比例的自费。
由于基本医保和大病保险的报销额度有限，所以对于生大病、需要几十万甚至上百万医疗费用的家庭来说，仍然是个沉重的负担。
那么，有没有可能给患者设置医疗封顶线，从而真正减少患者的大病医疗负担呢？
10月12日，三明市的惠民保产品“三明普惠医联保”正式上线，在这方面颇有亮点。
【首创】
患者住院5000元“封顶”
“三明普惠医联保”是一款与职工、居民基本医保相衔接，互为补充的商业保险，是全国首个与C-DRG（全称是《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》）衔接的健康保险产品。
“三明普惠医联保”保费为一年150元，累计保额高达331万元。凡是三明医保参保人，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况、无需体检，均可参保，既往症人群带病投保也可获得部分赔付。
打破过去绝大多数商业健康保险产品对既往病史人群的参保限制，如部分“百万医疗险”对存在高血压和糖尿病等慢性病、超过65岁以上人群的限制准入。
值得一提的是，在三明市统筹区内住院医疗费用，免赔额仅5000元，超出部分可以100%报销。这就意味着符合条件的住院医疗，患者自费封顶仅为5000元。
这是一项全国之最！
这是目前全国惠民保产品中设置的最低起付门槛及最高赔偿比例，在国内首次实现了绝大部分参保人群统筹区内住院负担上限控制，以确保三明百姓看得起病。
一款惠民保产品为什么能做到如此惠民让利，甚至看起来有极大亏损风险？
在多个参与方看来，这背后得益于三明医改此前取得的成绩。
三明市副市长程鹏鹰在发布会上介绍称，普惠医联保的上线，是充分发挥商保在多层次健康保障体系补充作用的有力体现，更是普惠型商业健康保险与三明医保制度紧密衔接的有益尝试。
“药价下降、医务人员收入增加、医保扭亏为盈”的三赢结果，是三明医改有效性的例证。
2021年6月，“大力推广三明医改经验”被写入《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》，再次体现了国家对三明医改的充分肯定和推广改革经验的决心。
正因为如此，在三明推出惠民保险，更显意味深远——社商结合的普惠型城市补充险，将会给全国带来哪些创新启发？
【启发】
不能让保险公司“赔穿”
从三明普惠医联保的阵容上，就能看出此次产品和三明医改结合的密切程度。据了解，该产品在三明银保监分局、三明市医疗保障局、三明市金融局、三明市民政局等单位共同指导下，由泰康在线、人保财、国寿财、长安保险等保司联合承保。
在保险人士看来，“低保额、高保障”的惠民保产品，虽然让利于民，但对于承保公司来说，面临较大的风险敞口。曾有业内人士直言：“医保局没有相应的数据支持，保险公司肯定会赔穿。”
9月29日，国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》特别提出“按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享”，其实就是在为社商合作类保险的结合，提供基础的制度保障。
近期口碑较好的几款惠民保产品，都不乏专业技术平台的支持。为上海沪惠保提供技术支持的，是上海大数据中心；为北京普惠健康保提供技术支持的，包括中国银保信和医渡云。
三明医改背后，同样有一家重要的运营和技术服务支持方南方科宇集团，该公司控股的厦门医药交易中心，是联合限价采购”三明联盟“的唯一服务单位。此次三明普惠医联保建设过程中，南方科宇作为技术平台，为商保和医保系统连接提供技术支持。
这既是难点，也是关键点。
与看病“一口价”相结合
在三明上线惠民保产品，并不容易。更别提推出一款免赔额只有5000元，且对健康人群100%报销的惠民保产品。
这意味着，健康参保人在三明公立医院普通部住院，按C-DRG收付费的医疗费用，最高只用自己承担5000元（保额100万元），显然大大降低了患者医疗负担。
过往，惠民保保障责任往往集中在三个部分——医保内责任、（部分）医保外责任、特药责任。但这对于已经实现C-DRG收付费的试点城市三明来说，并不适用。
2017年，三明市被列为“C-DRG收付费改革”三个试点城市之一，成为全国范围内首个实现医保和患者与医院同时按病种定额结算的城市之一。
C-DRG收付费和传统“按项目付费”有本质不同——不再按目录内、目录外的方式，简单叠加疾病治疗项目的费用，而是根据“疾病严重程度”“治疗复杂程度”和“资源消耗成本”三个要素，对每组疾病设置对应价格，实现看病“一口价”收费。
C-DRG收付费的方式，实现了很好的控费效果。在三明医改不断深入下，患者医疗负担也得以大大减轻。根据三明市医保局局长徐志銮对媒体公布的数据，“2018年，三明市正式实施C—DRG打包收付费制度。2020年，全市按疾病诊断相关分组结算占比81.58%，节约医疗费用6971万元。”
这从根本上缓解了“看病难”和“看病贵”问题，也让不少商保人开始思考，三明的商保空间应该在哪？
答案可能还得从问题中找——医保付费方式的改革，牵动着商保改革同步。
这也就不难理解，此次三明普惠健康保的保障责任为何不同以往地设置了统筹区内、统筹区外、门诊特病、特定药品四个保障责任，并破天荒地将住院免赔额降低到5000元。
“应保尽保”解决需求痛点
过去，出于风控考虑，商业健康险往往只保健康人，或者设定高赔付门槛，以求达到不赔付或少赔付的目的。
但无论是从国家大政方针，还是商保自身可持续需求上看，这都是不合时宜的。因此，近年来，不少保险人士呼吁，建立起商保目录管理工具，以更好覆盖基本医保难以支付的费用。
此前，有业内人士指出：“现有商保目录的设计方式往往比较粗糙，很少、甚至根本没有管理。”
反观医保目录，从2000年第一版《国家药品目录》发布开始，就将药品分为甲、乙、丙三类，对应不同报销标准。此后，在国家药品目录谈判、更新流程中，陆续引入卫生技术评估方法，并“建立动态调整机制”“优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种”。
这一精益化管理方式，也正在被三明普惠医联保沿用。以其中《恶性肿瘤创新特药分级目录》为例，不同级别特药，分别对应不同报销标准。
据了解，针对当前部分优质特效药品未进入三明医保采购目录的情况，该产品实行应保尽保的原则，涵盖医保外59种肿瘤特效药及33种罕见病药品共92种，目的是“有效缓解广大群众高额医药费用负担，确保三明百姓吃得起特药”。
同时为高血压、糖尿病等重点疾病提供健康管理，并提供健康体检、口腔护理、眼科护理等增值服务。
【追问】
为什么又是三明？
从治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到如今的治未病、大健康，迈向医改3.0的三明，正在构建健康保障体系，以健康为中心，希望老百姓不得病、少得病、迟得病。
根据三明市人民政府数据：
医改推行9年来，全市减少药品耗材支出124.10亿元；
2020年全市人均医疗费用1678元，为全国平均水平的一半；
全市人均预期寿命79.82岁，分别比全国、福建省人均寿命高2.52岁、1.12岁；
2020年，全市患者满意度居福建省第2位。
2021年上半年，笔者就曾向诸多业内人士请教过一个问题：大大降低了人民群众医疗负担的三明市，还会有商保空间吗？
有此疑惑，恰是由于三明医改成效显著——不得病、少得病、迟得病，老百姓还会有动力花钱买商业保险吗？
此次三明普惠医联保的出台，或许给这一问题带来了答案。
在社商结合过程中，做老百姓用得到、用得好的医疗险，为真正罹患大病的人群提供补充保障。同时，通过保险支付地位的建立，发挥起指挥棒和守门人作用，鼓励老百姓用有价值的医疗服务，过健康的生活。
综合健康界、《上海证券报》、《经济参考报》报道
